Метаболическая психиатрия, часть 1: почему кето работает при эпилепсии и БАР

У меня биполярное расстройство. Это не вступление ради драматизма — это контекст. Когда я начал копать тему метаболической психиатрии, мотивация была не академическая. Мне хотелось понять: существует ли связь между тем, как мой мозг использует энергию, и тем, почему он иногда выходит из-под контроля?

Оказалось, этот вопрос задают уже сто лет. И ответы начали появляться в неожиданном месте -- в эпилептологии.

Диета, которую забыли на 70 лет

В 1921 году доктор Рассел Уайлдер из клиники Мэйо предложил термин «кетогенная диета» -- высокожировой, низкоуглеводный режим, имитирующий метаболическое состояние голодания (Wilder, Mayo Clinic Bulletin, 1921). Голодание давно помогало при судорогах, но голодать бесконечно нельзя. Кетогенная диета воспроизводила эффект без полного отказа от еды.

В 1920-х и 1930-х это был один из немногих инструментов при тяжёлой эпилепсии. Но в 1938 году обнаружили противосудорожные свойства фенитоина -- и всё изменилось. Таблетка удобнее диеты. К 1950-м кетогенная диета исчезла из практики.

Возвращение -- 1990-е. Джим Абрахамс, голливудский продюсер, обнаружил, что кетогенная диета остановила судороги у его сына Чарли, когда все препараты и даже операция не помогли. Абрахамс основал Charlie Foundation, снял фильм с Мерил Стрип («Не навреди», 1997) и продавил тему обратно в медицинское сообщество.

К 2024 году кетогенная диета вошла в клинические рекомендации при фармакорезистентной эпилепсии. Сто лет -- полный круг.

Подпишитесь на нас в MAX Новые статьи, разборы исследований и метаболические лайфхаки

→

Механизм: почему кетоны успокаивают нейроны

Мозг -- 2% массы тела, но потребляет около 20% всей энергии организма. Нейроны -- одни из самых энергозатратных клеток. И именно в энергетике, похоже, скрыт ключ к пониманию.

ГАМК и глутамат: тормоз и газ

Два главных нейромедиатора мозга работают как противовесы. Глутамат -- возбуждающий: заставляет нейроны передавать сигнал. ГАМК (гамма-аминомасляная кислота) -- тормозящий: сигнал подавляет.

Судороги -- сбой баланса в сторону возбуждения. Слишком много глутамата, мало ГАМК -- нейроны «стреляют» синхронно и неконтролируемо.

Кетоновые тела сдвигают баланс в сторону торможения. Юдкофф и коллеги показали: кетоз снижает доступность глутамата и увеличивает синтез ГАМК (Yudkoff et al., Journal of Neuroscience Research, 2001). Механизм связан с изменением метаболизма аспартата и ацетил-КоА в астроцитах -- клетках, которые «обслуживают» нейроны.

Митохондриальная гипотеза

Кетоновые тела -- бета-гидроксибутират (БГБ) и ацетоацетат -- не просто альтернативное топливо. Они производят больше АТФ на единицу кислорода, чем глюкоза, генерируя меньше свободных радикалов.

БГБ -- ещё и сигнальная молекула. Он ингибирует гистондеацетилазы (HDAC), меняя экспрессию генов. Один из результатов -- повышение BDNF (нейротрофический фактор мозга), белка, критичного для выживания нейронов и нейропластичности (Sleiman et al., eLife, 2016).

Ионные каналы: мембранная стабилизация

АТФ-чувствительные калиевые каналы (KATP) -- ещё одно звено. Когда уровень АТФ растёт, эти каналы модулируют мембранный потенциал. Результат -- повышение порога срабатывания нейрона. Он не «замолкает», но нужен более сильный сигнал, чтобы «выстрелить».

Три механизма -- сдвиг ГАМК/глутамат, улучшение митохондриальной энергетики, стабилизация мембран -- работают параллельно. Возможно, поэтому кетогенная диета помогает даже тогда, когда препараты, нацеленные на один путь, не справляются.

От эпилепсии к биполярному расстройству

Здесь начинается часть, которая для меня лично. И здесь же нужна максимальная честность относительно качества доказательств.

Идея: мозг как метаболическая проблема

Крис Палмер, психиатр из Гарварда, в книге «Brain Energy» (2022) сформулировал метаболическую теорию психических заболеваний. Тезис: психические расстройства -- не «химический дисбаланс», а следствие нарушенного энергетического обмена в нейронах. Митохондриальная дисфункция как общий знаменатель.

Идея не совсем новая. Конради и коллеги обнаружили сниженную экспрессию генов митохондриальных комплексов электронно-транспортной цепи в гиппокампе при БАР ещё в 2004 году (Konradi et al., Archives of General Psychiatry, 2004). Тогда же Дагер и соавторы показали повышенный лактат в мозге пациентов с БАР (Dager et al., Archives of General Psychiatry, 2004). Лактат -- косвенный маркер переключения на анаэробный гликолиз. Как если бы митохондрии не справлялись.

Любопытная деталь: литий, «золотой стандарт» терапии БАР, тоже защищает митохондрии. Та же мишень? Данные показывают параллели, но причинно-следственная связь не установлена.

Пилотные данные: исследование Сетхи

Наиболее цитируемая работа -- пилот Сетхи и коллег (Sethi et al., Psychiatry Research, 2024). 23 участника с БАР или шизофренией, кетогенная диета, 4 месяца.

Результаты:

• Метаболические маркеры улучшились: снижение массы тела, уменьшение окружности талии, нормализация уровня триглицеридов
• Психиатрические показатели тоже изменились: баллы по CGI (Clinical Global Impression) улучшились, у 79% участников с выраженной симптоматикой наблюдалось клинически значимое улучшение
• Ни один из завершивших исследование не соответствовал критериям метаболического синдрома (против 29% на старте)

Звучит впечатляюще. Но это пилотное исследование: 28 человек, без контрольной группы, без ослепления. Это уровень доказательств, который говорит «стоит изучить дальше», а не «это работает».

Йен Кэмпбелл из Эдинбургского университета проводит аналогичные исследования кетогенной диеты при психических расстройствах. Направление набирает обороты, но крупных данных пока нет.

Ограничения: что мы не знаем

Исследования ограничены, и это нужно проговорить прямо.

• Нет крупных РКИ. Ни одного рандомизированного контролируемого исследования кетогенной диеты при БАР с достаточной выборкой. Все данные -- пилотные или доклинические.
• Приверженность -- проблема. Кетогенная диета сложна в соблюдении. У Сетхи часть участников не завершила протокол. В реальной жизни отсев будет выше.
• Это не замена терапии. Текущие данные касаются дополнительного, а не альтернативного подхода к фармакотерапии и психотерапии.
• Индивидуальная вариабельность огромна. Генетика, микробиом, сопутствующие заболевания -- всё играет роль.
• Механизм не доказан. Мы знаем, что кетоны меняют баланс ГАМК/глутамат in vitro. Является ли это причиной клинического улучшения при БАР -- открытый вопрос.

Что из этого следует

Метаболическая психиатрия -- формирующееся направление, не устоявшаяся практика. Связи между энергетикой нейронов и психическими расстройствами правдоподобны и подтверждаются предварительными данными. Но «правдоподобно» и «доказано» -- разные слова.

Для меня эта тема -- попытка понять, что происходит в моём мозге глубже, чем «дисбаланс серотонина». Митохондрии, ГАМК, глутамат -- возможно, более точный язык для описания БАР.

Первая часть серии. Дальше -- депрессия, шизофрения, тревожные расстройства. Данные копятся. Следим.